נוהלי פעילות היועץ

התחייבויות היועץ

היועץ מתחייב  ו/או מאשר בזאת כלפי בעל הפוליסה כי אופן מתן הייעוץ יהיה כדלקמן:

 

יעוץ לבחירת סוג הביטוח, הכסוי, והמבטח.

  1. בישיבות משותפות עם ועד העובדים/משאבי אנוש/ או כל נציג אחר של בעל הפוליסה  יוחלט על הקף וסוג הביטוח.
  2.  היועץ יכין מפרט מפורט של כלל הטיפולים והניתוחים שחברות הביטוח יצטרכו לכלול בהצעותיהם לביטוח עובדי בעל הפוליסה וכן נתונים נוספים על פי דרישה.
  3.  מפרט וכן נספחים מקצועיים שיוכנו על ידי היועץ לכיסויים השונים, יופץ בצורת הליך של קבלת הצעות או לחילופין מכרז, לכל או חלק מחברות הביטוח העוסקות בביטוח שיניים.
  4.  היועץ ישווה בין ההצעות ויגיש דו"ח מפורט לבעל הפוליסה, בו יציג את מסקנותיו וימליץ על הזמנת אחד או יותר מהמציעים לדיון בפני בעל הפוליסה, או לחילופין ימליץ על מבטח אחד.
  5. היועץ ידאג להביא את ההצעה עם הכסוי המרבי ובעלויות הנמוכות ביותר.

 

יעוץ מתמשך לכל אורך תקופת הביטוח, לאחר חתימת חוזה הביטוח.

  1. פעולת הייעוץ תעשה מול בעל הפוליסה ובאמצעותו מול קהל העובדים ובני משפחותיהם, המבוטחים בביטוח שיניים.
  2. למבוטח תינתן האפשרות להציג בפני היועץ או להעביר אליו באמצעות  בעל הפוליסה את תוכנית הטיפול או התביעה לתשלום שנדחתה כולה או חלקה.
  3. היועץ ייתן למבוטח הסבר מקצועי לגבי סיבת דחית התביעה/בקשה לאישור מראש של תוכנית טיפול על ידי חברת הביטוח.
  4. במקרים בהם ניתן להתייעץ עם הרופא המטפל לגבי אפשרות שנוי מלא או חלקי של תוכנית הטיפול שהוגשה לאישור מראש או להתאמת תוכנית הטפול לאפשרויות רפואיות אחרות ולכסוי הביטוחי שבידי המבוטח, יפנה היועץ אליו ישירות בהסכמת המבוטח, או ינחה את המבוטח לגבי אופציות חלופיות קיימות.
  5. במקרים בהם חסרים נתונים להשלמת התביעה לתשלום, אשר ניתן להשיגם במרפאה המטפלת, ינחה היועץ את המבוטח לגבי החסר להשלמת התביעה או יפנה ישירות לרופא המטפל להשגת הנתון החסר.
  6. באותם מקרים בהם נדחתה תוכנית הטיפול כולה או חלקה, או שנדחתה התביעה לתשלום לדעתו של היועץ מסיבה בלתי מוצדקת ו/או בלתי מובנת רפואית, ו/או שלא על פי הסכם הביטוח בין המבטח לבעל הפוליסה, יעלה היועץ את השגותיו מול מחלקת התביעות של חברת  הביטוח.

 

היועץ יבקר במשרדי בעל הפוליסה לצורך האמור לעיל אחת לשבוע או לפי הצורך ביום שיקבע בתיאום עם בעל הפוליסה. בנוסף יימסר לעובדים מספר טלפון, פלפון ופקס בהם ניתן לאתרו בימים אחרים.